Приложение 9. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся
в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                          Форма Согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

     Зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______________ N ___________ выдан: ______________________

_________________________________________________________________________

                            (когда, кем)

не  возражаю  против  обработки,  включая  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных  исключительно в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача

разрешения  на  использование  земель  или  земельного  участка,  которые

находятся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  без

предоставления  земельных  участков  и установления сервитута, публичного

сервитута".

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем    направления    в   администрацию  муниципального  образования  -

Болоньское    сельское   поселение  Клепиковского  муниципального  района

Рязанской    области    письменного   обращения  об  указанном  отзыве  в

произвольной    форме,    если   иное  не  установлено  законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ________________ _________________________

                               (личная подпись)    (расшифровка подписи)