Приложение 7. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся
в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                      Форма Заявления о выдаче разрешения

                                   на использование земель или земельного

                                          участка для размещения объектов

Кому
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Реквизиты заявителя:
(для физических лиц: место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для индивидуальных предпринимателей: основной государственный регистрационный номер в ЕГРИП, идентификационный номер налогоплательщика; для юридических лиц: наименование организации, место нахождения, организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ)
Почтовый адрес/адрес электронной почты/номер телефона для связи:

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

    для размещения объектов, виды которых установлены Правительством

     Российской Федерации, без предоставления земельного участка и

            установления сервитутов, публичного сервитута

     Прошу выдать  разрешение  на использование  земель  или   земельного

участка

_________________________________________________________________________

   (адресные ориентиры земель или кадастровый номер земельного участка,

площадь земель, земельного участка, необходимого для размещения объектов)

     Вид объекта(ов) планируемого(ых) к размещению:

_________________________________________________________________________

              (указывается в соответствии с Перечнем)

     Срок  использования  земель или  земельного  участка для  размещения

объекта на (по)

________________________________________________________________________.

     Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, в МФЦ (в случае подачи заявления через многофункциональный центр), расположенном по адресу: _______________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

(Ф.И.О. физического лица,   представителя юридического   (подпись)