Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация и учет граждан, имеющих
право на получение социальных выплат
для приобретения жилья в связи с
переселением из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей"

                                             Мэру города Тынды

                                             ____________________________

                                                       (ф.и.о.)

                                             гражданина(ки)

                                             ____________________________

                                             проживающего(ей) по адресу

                                             ____________________________

                                             тел. _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

в список граждан,  имеющих  право  на  получение  социальных  выплат  для

приобретения жилья ______________________________________________________

                     (наименование мест (места), где желает приобрести

                                      жилое помещение)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                   (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________,

     дети:

     ___________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ____________________________________________________,

                                   (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей  <*>)  в собственности не имеем (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий).

________________________________________________________________________.

                         (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при

их наличии):

наличии): N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ___________ г.

в _____________________________________. <**>

       (место постановки на учет)

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут  отказ  в  постановке  на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

______________________ ___________                         ______________

  (ф.и.о. заявителя)    (подпись)                              (дата)

-----------------------------

^<*> Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

^<**> Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

-----------------------------