Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
специализированного жилищного фонда"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                          Паспорт: серия _______ N ______

                                          выдан ________________________,

                                          дата выдачи ___________________

                                          Место регистрации _____________

                                          _______________________________

                                СОГЛАСИЕ                                 

                    на обработку персональных данных                     

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от  27 июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   и   в   связи   с   предоставлением

муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения специализированного

жилищного фонда", даю согласие _________________________________________,

                                     (указать наименование органа,

                               предоставляющего документ или сведения по

                                                запросу)

расположенному по адресу: город ________________, улица ________________,

дом ______, на автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,   предусмотренных   пунктом 3 статьи 3   Федерального    закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  со  сведениями,

находящимися в распоряжении  находящимися  в  распоряжении  Администрации

г. Тынды, УМИЗО Администрации г. Тынды и необходимыми  в  соответствии  с

нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

_____________________    _____________________

      (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.