Приложение 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение 1
к Положению
о порядке оказания единовременной
материальной помощи гражданам
городского округа Тейково Ивановской
области, пострадавшим в результате пожара

Главе городского округа Тейково Ивановской области От ______________________________ ______________________________ ______________________________ Зарегистрированного (ой) по адресу: ______________________________ ______________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда, кем выдан: ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ Тел.: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление ложных сведений предупрежден(а).

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Подтверждаю, что с Порядком предоставления единовременной материальной помощи гражданам городского округа Тейково Ивановской области, пострадавшим в результате пожара, ознакомлен (а).

Даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение; иных персональных данных, представляемых мной для оказания единовременной материальной помощи, и внесение в Единую государственную систему социального обеспечения (ЕГИССО)

__________________ (дата)

_________________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)