Приложение N 5. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма акта
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

АКТ
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

^{_________________________________________________________________________________________________________}

(организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: _____________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ____________________________________

Разрешение на производство земляных работ N __________ от ____________________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

представителя администрации ________________________ сельского поселения,

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы, на "____"__________ 20___ г. и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик),

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. (подпись)

Представитель организации, выполнившей благоустройство,

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. (подпись)

Представитель администрации ________________________ поселения

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. (подпись)

Приложение:

- Материалы фотофиксации выполненных работ;

- Документ, подтверждающий уведомление организаций, интересы которых были затронуты при проведении работ (для обращений по основанию, указанному в пункте 6.1.3 продление разрешения на производство земляных работ, настоящего Административного регламента).

На акте проставляется отметка о согласовании с организациями, интересы которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию инженерных коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых проводились работы) либо к акту прикладывается документ, подтверждающий соответствующее согласование (за исключением обращений по основанию, указанному в пункте 6.1.3 настоящего Административного регламента).