Приложение N 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ
на производство земляных работ

N ___________

Дата _________________

на территории Ивановская область, Шуйский район,

_____________________________________________________________________

(название сельского поселения, населенного пункта)

Наименование заявителя (заказчика):

_____________________________________________________________________

Адрес производства земляных работ: ____________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование выполняемых работ: ______________________________________

_____________________________________________________________________

(вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

_____________________________________________________________________

По утвержденному проекту, разработанному ______________________________

_____________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с ___________ по ____________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

_____________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Срок разрешения продлен до: "____" ________________ ____ г.

Особые отметки

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)

Сведения о сертификате электронной подписи