Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма заявления
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

	В Администрацию Шуйского муниципального района
"____" _____________ 20___ г.

Заявитель ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации -

_____________________________________________________________________

для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

СРО (в случае выполнения работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства): ______________________________________________________________

регистрационный номер в реестре членов СРО ____________________________

дата регистрации в реестре членов СРО __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ/на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительными работами/на продление разрешения на производство земляных работ/закрытие разрешения на производство земляных работ

(ненужное зачеркнуть)

по адресу: Ивановская область, Шуйский район, ___________________________

______________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________

(наименование проводимых работ)

_______________________________________________________________________

по утвержденному проекту, разработанному ________________________________

_______________________________________________________________________

Площадь (м2) _____________________ длина (м) ____________________________

Вид вскрываемого грунта ________________________________________________

Работы будут производиться в период с "__" ______ 20___ г. по "__" _______ 20___ г.

Ответственный за производство работ______________________________________

(должность, Ф. И. О., адрес регистрации, телефон)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

_______________________________________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в "МФЦ")

Приложение: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Руководитель организации:

_____________________________ Должность

______________________ Подпись

______________________ Ф.И.О.

МП