Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность бесплатно земельного участка и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление садового или огородного
земельного участка без проведения
торгов в собственность бесплатно
гражданам, являющимся членами
некоммерческих организаций,
в случае если земельный участок
образован из земельного участка,
предоставленного некоммерческой
организации до вступления
в силу Федерального закона
от 25.10.2001 N 137-ФЗ
"О введении в действие Земельного
кодекса Российской Федерации"

Примерная форма заявления

                  Главе города Бердска _____________________________

                  __________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  гражданина  или  наименование  юридического лица)

                  __________________________________________________

                  (место жительства гражданина или место нахождения

                  __________________________________________________

                                   юридического лица)

                  __________________________________________________

                  (реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность

                  __________________________________________________

                  гражданина  или  государственный  регистрационный

                  __________________________________________________

                  номер   записи  о   государственной   регистрации

                  __________________________________________________

                  юридического   лица  в   едином   государственном

                  __________________________________________________

                  реестре юридических лиц, идентификационный  номер

                  __________________________________________________

                  налогоплательщика,  за исключением случаев,  если

                  __________________________________________________

                  заявителем  является иностранное юридическое лицо)

                  __________________________________________________

                  __________________________________________________

                  (указать в интересах кого действует уполномоченный

                  __________________________________________________

                        представитель в случае подачи заявления

                             уполномоченным представителем)

                  __________________________________________________

                  __________________________________________________

                  (почтовый адрес  и (или) адрес электронной  почты

                               для связи с заявителем)

                  телефон: __________, факс (при наличии) __________

                  СНИЛС ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии с  пунктом 2.7  статьи  3  Федерального  закона  от

25.10.2001  N 137-ФЗ "О  введении  в  действие  Земельного  кодекса

Российской Федерации" прошу предоставить в собственность  бесплатно

земельный участок __________________________________________________

                 (указать - для ведения садоводства, огородничества,

____________________________________________________________________

                       дачного хозяйства)

с местоположением: ________________________________________________,

площадью: __________ кв. м,

с кадастровым номером: ____________________________________________,

реквизиты  решения  о предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка в случае, если испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или его  границы  уточнялись  на  основании  данного

решения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу уведомить о результате предоставления муниципальной услуги:

по телефону;

сообщением на электронную почту;

в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

почтовым сообщением.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

выдать в администрации города Бердска;

выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления заявления посредством МФЦ);

направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________ 20___ г.

                              _________ ____________________________

                              (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы).

Предоставляю право специалисту УЗО осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"___" __________ 20___ г.

                              _________ ____________________________

                              (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Документы получены _________________________________________________