Приложение N 4. Заявление о прекращении действия по оказанию муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации Дубенского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги

                                  Главе Дубенского муниципального

                                  района

                                  _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                  _____________________________________

                                     (место жительства заявителя

                                      и реквизиты документа,

                                  _____________________________________

                                   удостоверяющего личность заявителя)

                                   ____________________________________

                                                (адрес)

                                   ____________________________________

                                     (в случаи обращения от имени

                                   заявителя указать: ФИО (полностью)

                                   ____________________________________

                                   доверителя, номер дата доверенности)

                                   тел.:_______________________________

                                Заявление

     Прошу Вас прекратить действия по оказанию  муниципальной  услуги  по

моему заявлению от ________________ 20___ г. номер дела N _______________

по предоставлению земельного участка расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                           (указывается адрес участка)

_________________________________________________ площадью _____________,

с кадастровым номером земельного участка ________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать причину отказа)

________________________________________________________________________.

______________                           _____________________________

    Дата                                              подпись