Приложение N 4. Запрос-заявление о предоставлении в собственность (за плату/льготный выкуп) земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                         Главе Дубенского

                                муниципального района Республики Мордовия

                                          _______________________________

                                                                    (ФИО)

                                          _______________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                            Тел._________________________

                               Запрос-заявление

     Прошу Вас в соответствии со ст. 39.20 Земельного кодекса  Российской

Федерации  предоставить  в  собственность   (за     плату/льготный выкуп)

земельный участок  с  кадастровым  номером  __________________,  площадью

__________ кв. м, расположенный по адресу: _____________________________.

     Дата                                                   подпись

     О сроке предоставления муниципальной

     услуги предупрежден (а, ы).              _________________________

                                                     (подпись)

                                                          Штамп ГАУ "МФЦ"

                                                  с указанием даты подачи

                                                        запрос-заявления,

                                                      Ф.И.О. специалиста,

                                              принявшего запрос-заявление

                                                _________________________