Приложение N 5. Запрос-заявление о предоставлении в собственность бесплатно земельного участка

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                                         Главе Дубенского

                                муниципального района Республики Мордовия

                                  _______________________________________

                                                                    (ФИО)

                                          _______________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                            Тел._________________________

                               Запрос-заявление

     Прошу Вас в соответствии со ст. 39.20 Земельного кодекса  Российской

Федерации предоставить в  собственность  бесплатно  земельный   участок с

кадастровым  номером  __________________,  площадью  __________    кв. м,

расположенный                         по                         адресу:,

__________________________________________________________________.

     Дата                                                         подпись

     О сроке предоставления муниципальной услуги предупрежден (а, ы).

                                                _________________________

                                                          (подпись)

                                                          Штамп ГАУ "МФЦ"

                                                  с указанием даты подачи

                                                        запрос-заявления,

                                                      Ф.И.О. специалиста,

                                              принявшего запрос-заявление

                                                _________________________