Приложение 3. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

                               Главе Дубенского муниципального

                               района РМ

                               ________________________________________

                                (для физических лиц - фамилия имя,

                               ________________________________________

                               отчество (при наличии), дата рождения,

                               ________________________________________

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность заявителя;

                               ________________________________________

                                   для юридических лиц - полное

                                        наименование,

                               ________________________________________

                                              ОГРН, ИНН)

                               Адрес заявителя:________________________

                               (место регистрации физического лица;

                               ________________________________________

                                место нахождения юридического лица)

                               Телефон заявителя: _____________________

                               Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                               почты: _________________________________

                       Заявление

     Прошу предоставить  на  праве  собственности  (бесплатно)  земельный

участок  с   кадастровым   номером   ___________________________________,

площадью   ________________   кв.    м,    расположенный    по    адресу:

____________________________________________________________________,

     для                             использования                в целях

________________________________________________________,

     при   этом   расторгнуть   договор   аренды   N       ___________ от

________________    земельного    участка    с        кадастровым номером

___________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

     ____________________________________________________________________

     (указать основание из числа  предусмотренных  статьей  39.5   ЗК РФ,

статьей 3 Федерального закона от 25 октября 2001 года N 137-ФЗ)

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд:

     ___________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

     ____________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

     ____________________________________________________________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) документ, подтверждающий полномочия  представителя   заявителя, в

случае, если с заявлением о предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя;

     2) заверенный перевод на русский язык документов  о  государственной

регистрации  юридического  лица  в   соответствии   с   законодательством

иностранного государства в случае, если заявителем  является  иностранное

юридическое лицо;

     3)  документы,  подтверждающие  право  заявителя   на   приобретение

земельного участка без проведения  торгов,  и  предусмотренные  перечнем,

утвержденным Приказом  Федеральной  службы  государственной  регистрации,

кадастра и картографии от 2 сентября 2020 г.  N  П/0321  "Об  утверждении

перечня  документов,  подтверждающих  право  заявителя  на   приобретение

земельного участка без проведения  торгов"  (за  исключением  документов,

которые  должны  быть  представлены  в  уполномоченный  орган  в  порядке

межведомственного информационного взаимодействия):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"_____" ______________ 20____ год   ____________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи)

Способ получения ответа:

Лично (через представителя) ___________ По почте ___________

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Согласен ______________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи)