Приложение 1. Заявление на установку пожарного извещателя

Приложение 1
к Порядку
оснащения автономными пожарными
извещателями мест проживания отдельных
категорий граждан на территории города

                              Председателю Рабочей группы _______________

                              от ________________________________________

                              проживающего по адресу: ___________________

                              Контактный телефон ________________________

                               Заявление

     Прошу установить в занимаемом  мной  на  законных  основаниях  жилом

помещении, расположенном по вышеуказанному  адресу,  автономный  пожарный

извещатель.

____________         _______________          ___________________________

   (дата)               (подпись)                (расшифровка подписи)

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с  п. 4 ст. 9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                         и выдавшем его органе)

даю согласие МКУ "УГЗ" на обработку  моих  персональных  данных  в  целях

установки   в  занимаемом  мной  жилом  помещении  автономного  пожарного

извещателя, то есть на совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно и может

быть отозвано мной в письменной форме.

"__" _______________ ____ г.

Субъект персональных данных: _______________ / __________________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)