Приложение N 2. Уведомление о проведении земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                              Главе городского округа Жигулевск

                            ______________________________________

                                  наименование руководителя

                                   и уполномоченного органа

                          __________________________________________

                          наименование юридического лица с указанием

                                организационно-правовой формы,

                          __________________________________________

                                   места нахождения, ИНН -

                                    для юридических лиц,

                          __________________________________________

                                   ФИО, адрес регистрации

                                     (места жительства),

                          __________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность - для физических лиц

                          __________________________________________

                                  ФИО, реквизиты документа,

                                       подтверждающего

                          __________________________________________

                               полномочия - для представителей

                                        заявителя,

                          __________________________________________

                          почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                       номер телефона

Уведомление
о проведении земляных работ

Настоящим уведомляю   о   необходимости проведения   земляных  работ

на земельном участке по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, улицы, номер участка, указывается

в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   (указывается фактически произошедшее повреждение (уничтожение)

            имущества в результате произошедшей аварии)

Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

обязуюсь восстановить указанный  в  настоящем уведомлении  земельный

участок в  первоначальном   виде   после   завершения земляных работ

до ________________________________________________________________.

                  (указывается дата завершения исполнения

                        соответствующей обязанности)

Даю согласие  на  обработку   моих   персональных данных,  указанных

в заявлении, в порядке, установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. <1>

__________________ _________________________________________________

    (подпись)             (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                    подписавшего лица,

                   _________________________________________________

                     наименование должности подписавшего лица либо

       М.П.        _________________________________________________

                           указание на то, что подписавшее лицо

 (для юридических  _________________________________________________

 лиц, при наличии)       является представителем по доверенности)

                   _________________________________________________

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.