Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                                 Главе городского округа Жигулевск,

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 для юр.  лиц:  наименование,  место

                                 нахождения, эл. почта

                            ________________________________________

                            ОГРН, ИНН,

                            ________________________________________

                            ФИО доверенного лица,    N доверенности,

                            тел., эл. почта

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            для физических лиц:         фамилия, имя

                            и (при наличии) отчество

                            ________________________________________

                            дата и место рождения, адрес места

                            жительства (регистрации)

                            ________________________________________

                            реквизиты документа,     удостоверяющего

                            личность

                            ________________________________________

                            (наименование,   серия  и  номер,   дата

                            выдачи,  наименование органа,  выдавшего

                            документ)

                            ________________________________________

                            номер телефона, факс

                            ________________________________________

                            почтовый адрес и (или) адрес электронной

                            почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешения на проведение земляных работ

Прошу предоставить   разрешение   на   проведение   земляных   работ

на следующем    земельном    участке/на    земле,    государственная

собственность на которую не разграничена (указывается нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

                                              (если имеется)

Местоположение земельного  участка   (участка земли, государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

адрес земельного участка:___________________________________________

                            (адрес земельного участка указывается

                             в соответствии со сведениями Единого

                            государственного реестра недвижимости,

                              если земельный участок поставлен

                           на кадастровый учет: в отношении участка

                     земли, государственная собственность на которую

                         не разграничена, указываются координаты

                            характерных точек границ территории)

Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

                           (указывается площадь земельного участка

                              (земли); площадь земельного участка

                           указывается в соответствии со сведениями

                               Единого государственного реестра

                            недвижимости, если земельный участок

                               поставлен на кадастровый учет)

Приложения,   согласно   пункту 2.6.1. настоящего  Административного

регламента.

Даю согласие на обработку   моих   персональных  данных,   указанных

в заявлении в  порядке,   установленном законодательством Российской

Федерации о персональных данных.

___________ ________________________________________________________

 (подпись)               (фамилия, имя и (при наличии)

                          отчество подписавшего лица,

(для юридических лиц) ______________________________________________

                          наименование должности подписавшего лица

                          либо указание на то, что подписавшее лицо

                           является представителем по доверенности)