Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Жигулевск Самарской области от 17 мая 2023 г. N 13нпа "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на проведение земляных работ" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на проведение земляных работ"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на проведение земляных работ
Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на проведение земляных работ
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"
Главе городского округа Жигулевск,
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
для юр. лиц: наименование, место
нахождения, эл. почта
________________________________________
ОГРН, ИНН,
________________________________________
ФИО доверенного лица, N доверенности,
тел., эл. почта
________________________________________
________________________________________
для физических лиц: фамилия, имя
и (при наличии) отчество
________________________________________
дата и место рождения, адрес места
жительства (регистрации)
________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность
________________________________________
(наименование, серия и номер, дата
выдачи, наименование органа, выдавшего
документ)
________________________________________
номер телефона, факс
________________________________________
почтовый адрес и (или) адрес электронной
почты для связи
Заявление
о предоставлении разрешения на проведение земляных работ
Прошу предоставить разрешение на проведение земляных работ
на следующем земельном участке/на земле, государственная
собственность на которую не разграничена (указывается нужное).
Кадастровый номер земельного участка: ______________________________
(если имеется)
Местоположение земельного участка (участка земли, государственная
собственность на которую не разграничена): _________________________
адрес земельного участка:___________________________________________
(адрес земельного участка указывается
в соответствии со сведениями Единого
государственного реестра недвижимости,
если земельный участок поставлен
на кадастровый учет: в отношении участка
земли, государственная собственность на которую
не разграничена, указываются координаты
характерных точек границ территории)
Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м
(указывается площадь земельного участка
(земли); площадь земельного участка
указывается в соответствии со сведениями
Единого государственного реестра
недвижимости, если земельный участок
поставлен на кадастровый учет)
Приложения, согласно пункту 2.6.1. настоящего Административного
регламента.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных
в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации о персональных данных.
___________ ________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии)
отчество подписавшего лица,
(для юридических лиц) ______________________________________________
наименование должности подписавшего лица
либо указание на то, что подписавшее лицо
является представителем по доверенности)