Приложение 4. Заявление о присвоении квалификационной категории

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 17.05.2023 N 705

Рекомендуемый образец

                               Председателю Территориальной

                               аттестационной комиссии министерства

                               здравоохранения Самарской области

                               по присвоению квалификационных

                               категорий медицинским и

                               фармацевтическим работникам

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при

                                       наличии), полностью)

                               _____________________________________

                               работающего по специальности ________

                               _____________________________________

                               в должности _________________________

                               _____________________________________

                               в ___________________________________

                               (название структурного подразделения)

                               _____________________________________

                                          (место работы)

                               _____________________________________

                               Регистрация по месту жительства

                               (пребывания):

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Фактическое место жительства: _______

                               _____________________________________

                               паспорт: серия ____ номер ___________

                               кем выдан ___________________________

                               дата выдачи _________________________

Заявление *

Прошу присвоить мне __________________ квалификационную категорию по

                  (высшую, первую, вторую)

специальности _____________________________________________________.

Стаж работы по данной специальности _________________ лет.

Имеется ________________ квалификационная категория по специальности

      (высшая, первая, вторая)

___________________________ присвоена _____________________________.

                                      (число, месяц, год присвоения)

Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), полностью)

согласен/согласна   на   обработку,   передачу   третьим   лицам   в

документальной и/или электронной форме своих  персональных   данных,

включая сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  в   том   числе   передачу,

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных   данных,

министерством здравоохранения Самарской области в   соответствии   с

Федеральным законом "О персональных данных", в целях присвоения  мне

квалификационной категории. Настоящее согласие распространяется   на

следующую информацию: фамилия, имя,  отчество,  паспортные   данные,

номера контактных телефонов, данные диплома об   образовании,   иная

информация, необходимая  для   достижения   указанной   выше   цели.

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую   свободно,   по

своей воле и в своих интересах.

Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует

до наступления срока ликвидации аттестационного дела   заявителя   в

соответствии с действующими нормами хранения   дел.   На   основании

письменного заявления согласие может быть отозвано, если   иное   не

установлено федеральным законом.

                  Электронная почта (E-mail) _______________________

                                Телефон моб. _______________________

                                Телефон раб. _______________________

"__" __________ 20__ г. _______________ ____________________________

                           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии), полностью)

* Заявление оформляется на имя председателя Территориальной аттестационной комиссии министерства здравоохранения Самарской области по присвоению квалификационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам. Фамилия, имя, отчество специалиста указывается полностью. Заявление должно быть подписано личной подписью специалиста. Заявление подается независимо от продолжительности работы в организации, осуществляющей медицинскую или фармацевтическую деятельность, работником которой является специалист, а также в период нахождения в отпуске по уходу за ребенком, с учетом требований пунктов 7-9 Порядка и сроков прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.11.2021 N 1083н. Заявление, составленное на иностранном языке, представляются с заверенным переводом на русский язык в соответствии с законодательством Российской Федерации.