Приложение N 1. Заявление на обеспечение бесплатной путевкой ребенка военнослужащего

Приложение N 1
к Порядку обеспечения
путевками в загородные организации
отдыха детей и их оздоровления
в Калининградской области, включенные
в реестр организаций отдыха детей
и их оздоровления в Калининградской области,
детей военнослужащих - участников
специальной военной операции,
зарегистрированных на территории
муниципального образования
"Гвардейский муниципальный округ
Калининградской области",
в 2023 году

                                    Начальнику управления

                                    образования администрации

                                    муниципального образования

                                    "Гвардейский муниципальный округ

                                    Калининградской области"

                                    О.Ю. Елисеевой

                                    от _____________________________

                                        (Ф.И.О. родителя полностью)

                                    Зарегистрированного по адресу:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    Телефон: _______________________

                                    ________________________________

                                    Адрес электронной почты: _______

Заявление
на обеспечение бесплатной путевкой ребенка военнослужащего

Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

прошу обеспечить моего ребенка

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

бесплатной путевкой в загородные организации отдыха детей. Планируем

срок заезда ___________ 2023 года.

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Место регистрации
1
2

"__" _________ 20__ г. _____________________________________________

                                    (подпись родителя)

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона   "О   персональных

данных" даю свое согласие на   автоматизированную,   а   также   без

использования средств автоматизации  обработку   моих   персональных

данных, а именно совершение действий   со   сведениями   о   фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни, и  подтверждаю,   что,  давая

такое согласие, я действую по своей воли и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей:

____________________________________________________________________

               (цели обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (в   том   числе

прежние), дата и место рождения;

2) паспортные данные или данные иного   документа,   удостоверяющего

личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа,  выдавшего

документ), и гражданство;

3) характеристики, на основе которых можно установить мою личность;

4) адрес места жительства (по паспорту   и   фактический)   и   дата

регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

5) номера телефонов (мобильного и домашнего), зарегистрированные  на

мое имя или по адресу места жительства (регистрации);

6) сведения о семейном положении   (состояние   в   браке),   данные

свидетельства о заключении брака, фамилия, имя, отчество  (последнее

- при наличии) супруга (-и);

7) реквизиты документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе   в  форме

электронного документооборота;

8) сведения об идентификационном номере налогоплательщика.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы или   желаемы

для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение,  трансграничную   передачу

персональных данных, а также осуществление любых иных   действий   с

моими   персональными   данными   с   соблюдением   законодательства

Российской Федерации.

В процессе обработки персональных  данных   я   предоставляю   право

сотрудникам передавать мои персональные данные третьим лицам.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством   моего

письменного заявления, которое может быть либо направлено по   почте

заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично   под

расписку.

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись лица,

                           давшего согласие)

"__" _________ 20__ г