Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа город Арзамас
Нижегородской области по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на строительство объекта капитального
строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства и
внесение изменений в разрешение на
строительство в связи с продлением
срока действия такого разрешения)"

Мэру города Арзамаса

______________________________________

(ФИО)

______________________________________

(адрес)

______________________________________

______________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________

от ______________ ______________________________________________

(дата) (название объекта в соответствии с разрешением на строительство)

_______________________________________________________________

на земельном участке по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________

в части ________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Результат предоставления муниципальной услуги направляется заявителю или представителю заявителя в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области.

Также результат предоставления муниципальной услуги прошу дополнительно выдать (выбрать один из способов):

Выдать на бумажном носителе в Комитете
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ", расположенный по адресу: _____________________________________________________________ (указать адрес филиала)

Застройщик

___________ (должность)

_______________ (подпись, печать)

______________________ (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________________________

Доверенность ___________________________________________________

Контактный телефон, электронная почта _____________________________