Приложение N 3. Согласие на публикацию (размещение) в сети Интернет информации о заявителе

Приложение N 3

к Положению об организации

и проведении Всероссийского конкурса

на соискание премии за лучшее произведение

патриотической тематики "Прохоровское поле"

                                Согласие

   на публикацию (размещение) в сети Интернет информации о заявителе

     Я, субъект персональных данных ____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу ____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании __________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                             и его реквизиты)

руководствуясь  статьей  10.1  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на   распространение

подлежащих  обработке  персональных  данных  оператором  -  министерством

культуры  Белгородской  области в целях размещения на сайте Губернатора и

Правительства  Белгородской  области (belregion.ru), на официальном сайте

министерства  культуры  Белгородской  области  (belkult.ru) информации об

участниках    Всероссийского  конкурса  на  соискание  премии  за  лучшее

произведение  патриотической  тематики  "Прохоровское  поле"  в следующем

порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	Фамилия	Да
	Имя	Да
	Отчество	Да

     Сведения  об  информационных ресурсах оператора, посредством которых

будет  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
Сайт Губернатора и Правительства Белгородской области (belregion.ru)	Распространение
Официальный сайт министерства культуры Белгородской области (belkult.ru)	Распространение

     Настоящее   согласие   действует   до   отзыва   согласия  субъектом

персональных данных.

Субъект персональных данных:

_____________________                          __________________________

     (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Контактная информация ___________________________________________________

                  (контактный телефон/ электронная почта/ почтовый адрес)

"__" _________ 20__ года