Приложение

Приложение
к распоряжению МЗ УР
от 10 мая 2023 г. N 0709

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 14 марта 2023 г. N 0356

Направление
на компьютерную томографию в ________________________________
наименование организации

Адрес организации: _______________________

       тел. ________________

Наименование медицинской организации,  откуда направляется  пациент:

___________________________________________________________________,

Ф.И.О. пациента: __________________________________________________,

дата рождения (полностью): ________________________________________,

вес: _____________________, пол: ______________________,

место жительства: _______________________________________,

телефон _____________________________________,

паспортные данные (свидетельство о рождении): _____________________,

страховая медицинская организация: ________________________________,

полис ОМС (временное свидетельство) _______________________________,

диагноз при направлении на исследование: ___________________________

___________________________________________________________________,

шифр по МКБ: ______________________________________,

область и цель исследования: _______________________________________

___________________________________________________________________.

Необходимость контрастного усиления: да, нет (подчеркнуть).

При необходимости контрастного усиления обязательно указать  уровень

креатинина крови: _______________________________________

Аллергия на йодистые препараты (йод): да, нет (подчеркнуть).

При  наличии  аллергических  реакций  обязательно  провести  реакцию

лейколизиса на контрастные  препараты  (омнипак,  оптирей,  йомерон,

ультравист): ______________________________________________________.

При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоидизм,  тиреотоксикоз)

необходимо   заключение   эндокринолога   о   возможности   введения

йодсодержащего контраста: __________________________________________

Для  женщин  -  отсутствие   беременности   на   момент   проведения

исследования: ____________________________________

Информированное согласие
пациента (законного представителя) на проведение исследования

Я, пациент (законный представитель) (нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.) __

___________________________________________ , прочел(-а) и понял(-а)

содержание   этой   формы   и   согласен(-а)   на   проведение   мне

(представляемому) компьютерной   томографии,   в   том   числе   при

необходимости сопровождающейся внутривенным  введением  контрастного

вещества, сведения о которой получил от медицинского персонала.

Мне разъяснено, что компьютерная  томография  является  ионизирующим

(рентгеновским) методом исследования.

Подпись пациента (законного представителя) _________________________

                                                             Подписи

                                      Печать медицинской организации

К направлению на  КТ-исследование   необходимо   приложить   этапный

эпикриз,   копии   или   оригиналы    дополнительных    исследований

(рентгенограммы,  данные   УЗИ-исследований,   данные   лабораторных

исследований, консультаций и т.д.).

Направление
на магнитно-резонансную томографию в ____________________________
наименование организации

Адрес организации: __________________________

           тел. ____________________

Наименование медицинской организации, откуда  направляется  пациент:

___________________________________________________________________,

Ф.И.О.: ___________________________________________________________,

дата рождения (полностью): ___________________________________,

вес: _____________________, пол: ________________________,

место жительства: __________________________________________,

телефон _______________________________,

паспортные данные (свидетельство о рождении): _____________________,

страховая медицинская организация: ________________________________,

полис ОМС (временное свидетельство) N _____________________________,

диагноз при направлении на исследование: ___________________________

___________________________________________________________________,

шифр по МКБ: ____________________________________,

область и цель исследования: _______________________________________

___________________________________________________________________.

Необходимость контрастного усиления: да, нет (подчеркнуть).

При необходимости контрастного усиления обязательно указать  уровень

креатинина крови: _______________________________

Наличие кардио- (нейро-) стимулятора: да, нет (подчеркнуть).

Наличие посторонних металлических предметов  и  носимых  электронных

устройств  (металлические  протезы,  сердечные   клапаны,   спирали,

операционные   клипсы,   слуховые   аппараты   и   т.д.):   да,  нет

(подчеркнуть).

Примечание; носимые электронные устройства, съемные  зубные  протезы

должны быть сняты перед проведением исследования.

Наличие инфекционных заболеваний на данный момент (гепатит, сифилис,

ВИЧ) - да, нет (перечислить): _____________________________________.

Информированное согласие
пациента (законного представителя) на проведение исследования

Я, пациент (законный представитель) (нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.) __

_________________________________, прочел(-а) и понял(-а) содержание

этой формы и согласен(-а)  на   проведение   мне   (представляемому)

магнитно-резонансной  томографии,  в  том  числе  при  необходимости

сопровождающейся  внутривенным  введением   контрастного   вещества,

сведения о которой получил от медицинского персонала.

Подпись пациента (законного представителя) _________________________

                                                            Подписи:

                                      Печать медицинской организации

К направлению на МРТ-исследование   необходимо   приложить   этапный

эпикриз,   копии   или   оригиналы    дополнительных    исследований

(рентгенограммы,  данные   УЗИ-исследований,   данные   лабораторных

исследований, консультаций и т.д.).