Приложение 4. Форма заявления о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (установленная)

Приложение N 4
к административному регламенту

ФОРМА
заявления о включении в список детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению

жилыми помещениями

(установленная)

(для заявителей, указанных
в пункте 1.2.2
настоящего административного регламента)

В орган исполнительной власти
(орган местного самоуправления
или государственную
(муниципальную) организацию)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________
________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились

к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,

которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а)поместужительства (месту пребывания) по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты:_______________________________

___________________________________________________________________,

(указывается при наличии)

являюсь

 /-\

 | | законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося

 \-/ без попечения родителей,

 /-\

 | | законным представителем недееспособного или ограниченного в

 \-/ дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей,лица,которое относилось к категории детей-сироти детей, оставшихсябезпопеченияродителей, лиц из числа детей-сирот и детей,оставшихсябезпопечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

 /-\

 | | ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей,

 \-/ приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на

основании

___________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

 /-\

 | | лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

 \-/ родителей,

 /-\

 | | лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей,

 \-/ оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и

детей,оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

 /-\

 | | представителем, действующим на основании доверенности,

 \-/

прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________,

(число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

место проживания ___________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________

___________________________________________________________________,

 /-\

 | | в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без

 \-/ попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социальногонайма,или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,или собственником жилого помещения,

 /-\

 | | в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без

 \-/ попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма,или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

___________________________________________________________________

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в году (указывается при наличии _________ заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях,создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей,оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях) в_______________________________________________________________________.

(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Я, ___________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

_______________________

(подпись, дата)