Приложение 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги (установленная)

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги

(установленная)

(для заявителей, указанных

в пункте 1.2.1

настоящего административного регламента)

Запрос
о принятии на учет на получение социальной выплаты

на строительство или приобретение жилья для улучшения

жилищных условий

Запрос представляется гражданином (нужное подчеркнуть): ранее не состоявшим на учете в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий в органах местного самоуправления в Республике Коми, принятым на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий в органах местного самоуправления в Республике Коми до 1 марта 2005 года.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего запрос,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _______________________

___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Категория гражданина ________________________________________________

Дата и номер решения органа местного самоуправления в Республике Коми о постановке на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий

___________________________________________________________________

(для принятых на учет до 1 марта 2005 года)

2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее

время проживаете:

жилое помещение государственного или муниципального жилищного

фонда;

жилое помещение, находящееся в собственности, в

многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным

основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

другое ___________________________________________________

3. Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты

(в том числе указывается гражданин, подающий запрос):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении), иного документа
1.
2.
3.
4.
5.
Кроме того, в жилом помещении проживают:
1.
2.
3.

4. Характеристика занимаемого жилого помещения

(нужное подчеркнуть и заполнить):

квартира в многоквартирном доме:

число комнат_______________,

общая площадь ____________ (кв. м),

жилая площадь____________ (кв. м);

индивидуальный жилой дом (часть жилого дома):

общая площадь____________ (кв. м),

жилая площадь ____________ (кв. м);

комната в общежитии: жилая площадь ___________ (кв. м),

койко-место ______________;

другое _______________________________________________________

5. Намерения по использованию имеющегося жилого помещения:

имеющееся жилое помещение при получении социальной выплаты

будет (нужное подчеркнуть):

передано в установленном порядке безвозмездно органам местного самоуправления в Республике Коми;

в жилом помещении останутся проживать _____________ человек. (количество)

6. Имеют ли члены семьи в собственности иное жилое помещение

(нужное подчеркнуть): да, нет.

При наличии в собственности членов семьи иного жилого

помещения указываются его адрес, а также общая и жилая площадь

этого помещения:

__________________________________________________________________

7. Намечаемое направление использования социальной выплаты:

в случае получения социальной выплаты намереваюсь использовать

ее (нужное подчеркнуть):

для строительства или приобретения жилья;

для строительства индивидуального жилого дома (части жилого

дома);

для оплаты первоначального взноса при получении ипотечного

кредита.

8. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы между

стоимостью строительства или приобретения жилья и величиной

социальной выплаты:

источники средств (нужное подчеркнуть):

продажа недвижимого имущества;

использование собственных средств;

использование заемных средств;

другие источники.

Я и члены моей семьи согласны на проведение уполномоченным органом в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи ______________________________________________________

__________________________________________________________________

указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты).

Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты на строительство или приобретение жилья на снятие с учета на получение субсидии (социальной выплаты) на строительство или приобретение жилья для улучшения жилищных условий

К запросу прилагаю документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или при возникновении иных обстоятельств, при которых социальные выплаты на строительство или приобретение жилья не предоставляются, обязуюсь проинформировать уполномоченный орган в течение одного месяца со дня возникновения таких обстоятельств.

"___" __________ 20__ года

Подпись заявителя ________ _____________________

(фамилия, инициалы)

Подписи совершеннолетних членов

семьи, указанных в запросе:

_________ ____________________________________

(фамилия, инициалы)

_________ ____________________________________

(фамилия, инициалы)

_________ ____________________________________

(фамилия, инициалы)

_________ ____________________________________

(фамилия, инициалы)

_________ ____________________________________

(фамилия, инициалы)