Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

Прошу подтвердить нуждаемость в улучшении жилищных условий на территории МО МР "Сысольский"

___________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

___________________________________________________________________

В жилом помещении зарегистрированы и проживают следующие граждане (в том числе указывается гражданин, подающий заявление (запрос), а также граждане, состоящие в официально зарегистрированном браке с зарегистрированными в жилом помещении гражданами):

N	Фамилия имя отчество (полностью)		Дата рождения	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Контактные данные
Дата					Подпись/ФИО