Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Подготовка и утверждение
документации по планировке
территории"

От ______________________________________
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О.)

Паспорт: ________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Адрес: _________________________________
________________________________________
________________________________________

Телефон: ________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________,

или

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________,

являясь представителем ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого субъекта персональных данных)

зарегистрированного (-ой) по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________,

согласно доверенности от _____________________________________________,

(или наименование и реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения муниципальной услуги "Предоставление в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов", даю согласие администрации муниципального района "Сысольский" Республики Коми, находящейся по адресу: Республика Коми, Сысольский район, с. Визинга, ул. Советская, д. 35, на обработку моих персональных данных (а также персональных данных представляемого мной субъекта персональных данных), а именно: фамилии, имени, отчества, паспортных данных, адреса регистрации по месту жительства, номера телефона (домашнего, мобильного), e-mail, а также иных персональных данных, согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"______" _________________ __________ г.

Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных данных):

___________________ (подпись)

/___________________________ (Ф.И.О.)