Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора области
от 18.05.2023 N 135

"Приложение
к Административному регламенту

Форма

                                  Начальнику Департамента лесного

                                  комплекса Вологодской области

                                  от

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (для юридического лица указывается

                                             наименование;

                                  для лица, действующего по доверенности,

                                      - фамилия, имя, отчество лица,

                                  действующего на основании доверенности)

       Ходатайство об установлении публичного сервитута

1
	(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.1	Полное наименование
2.2	Сокращенное наименование (при наличии)
2.3	Организационно-правовая форма
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.5	Адрес электронной почты
2.6	ОГРН
2.7	ИНН
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Адрес электронной почты (при наличии)
3.3	Телефон
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39 37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3 6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута _________________________________________________
6	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39 41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) _________________________________________________________
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута _________________________________________________________
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, а также о правообладателе инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкция, капитальный ремонт которого (реконструкция, капитальный ремонт участков (частей) которого) осуществляются в связи с планируемым строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом объектов капитального строительства, в случае, если заявитель не является правообладателем указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкции его участка (части), которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд, а также если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции, капитального ремонта инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкции, капитального ремонта его участков (частей) ________________________________ _________________________________________________________
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
10	Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута для реконструкции, капитального ремонта или эксплуатации указанного инженерного сооружения, реконструкции или капитального ремонта участка (части) инженерного сооружения, являющегося линейным объектом)
11	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты					___________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления					___________ (да/нет)
12	Документы, прилагаемые к ходатайству: _________________________________________________________
13	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
14	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным 39 41 Земельного кодекса Российской Федерации
15	Подпись:					Дата:
						"__" _________ ____ г.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"