Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 мая 2023 г. N 287-п

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   В ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель): ______________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)   (для   граждан,

постоянно проживающих     на  территориях Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской   области,

Украины, - адрес регистрации места жительства до 18 февраля 2022 года  на

указанной территории): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства)

(для граждан, постоянно проживающих на территориях    Донецкой   Народной

Республики,  Луганской   Народной   Республики,    Запорожской   области,

Херсонской области, Украины, - место пребывания в Тюменской области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________

     Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку для  моего

 ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения (далее - ребенок)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства ребенка  (заполняется  в  случае

проживания ребенка по адресу, отличному от адреса регистрации   по  месту

жительства)

(для граждан, постоянно проживающих   на  территориях  Донецкой  Народной

Республики,   Луганской   Народной   Республики,   Запорожской   области,

Херсонской области, Украины, - место пребывания   ребенка    в  Тюменской

области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Подтверждаю, что ребенок относится к одной из   следующих  категорий

(нужное отметить):

     а)  является  ребенком  принимающего  участие  в специальной военной

операции    военнослужащего,    лица,    проходящего   службу  в  войсках

национальной  гвардии  Российской Федерации и имеющего специальное звание

полиции,  гражданина Российской Федерации, пребывающего в добровольческих

формированиях,    содействующих    выполнению    задач,   возложенных  на

Вооруженные    Силы  Российской  Федерации  в  ходе  специальной  военной

операции,  и  заключившего  с  Министерством обороны Российской Федерации

контракт  о  пребывании  в  добровольческом  формировании (о добровольном

содействии    в    выполнении  задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы

Российской  Федерации),  гражданина  Российской Федерации, призванного на

военную  службу  по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в

соответствии  с  Указом  Президента  Российской Федерации от 21.09.2022 N

647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации";

     б)    является    ребенком  принимающего  (принимавшего)  участие  в

специальной  военной  операции  и  получившего ранение (контузию, травму,

увечье)   военнослужащего,  лица,  проходящего  (проходившего)  службу  в

войсках  национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное

звание    полиции,    гражданина    Российской   Федерации,  пребывающего

(пребывавшего)  в добровольческих формированиях, содействующих выполнению

задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в ходе

специальной  военной  операции,  и  заключившего  с Министерством обороны

Российской    Федерации    контракт    о   пребывании  в  добровольческом

формировании  (о  добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на  Вооруженные Силы Российской Федерации), граждан Российской Федерации,

призванных    на   военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  Указом  Президента  Российской

Федерации  от  21.09.2022  N  647  "Об объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации";

     в)  является  ребенком  принимавшего  участие  в специальной военной

операции  погибшего  (умершего) военнослужащего, лиц, проходившего службу

в    войсках    национальной  гвардии  Российской  Федерации  и  имевшего

специальное    звание    полиции,    гражданина    Российской  Федерации,

пребывавшего  в  добровольческих  формированиях, содействующих выполнению

задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в ходе

специальной  военной  операции,  и  заключившего  с Министерством обороны

Российской    Федерации    контракт    о   пребывании  в  добровольческом

формировании  (о  добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на    Вооруженные   Силы  Российской  Федерации),  гражданина  Российской

Федерации,  призванного  на  военную  службу по мобилизации в Вооруженные

Силы  Российской  Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации  от  21.09.2022  N  647  "Об объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации";

     г)    является    ребенком    гражданина,    постоянно  проживающего

(проживавшего)  на  территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской

Народной  Республики,  Запорожской  области, Херсонской области, Украины,

покинувшего  указанные  территории  и  прибывшего  в Тюменскую область не

ранее 18 февраля 2022 года.

     В случае отказа в предоставлении путевки уведомление об этом   прошу

направить на следующий адрес: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый (или электронный адрес), на который

                 необходимо направлять уведомление)

     Об  ответственности    за  предоставление   недостоверных   сведений

предупрежден(-а).

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.

_____________________________

     <*> под недостоверными сведениями понимается наличие в    содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

_____________________________

дата "___" __________ 20__ г.                   _________________ подпись

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

          (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________