Приложение N 1. Форма заявления об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Форма заявления

     об отнесении земельного участка к определенной

                      категории земель

                             В администрацию Ангарского городского округа

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

           для юридического лица: наименование и место нахождения

           заявителя, государственный регистрационный номер записи о

           государственной регистрации юридического лица в едином

           государственном реестре юридических лиц и идентификационный

           номер налогоплательщика (за исключением иностранных юридических

                                       лиц)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

           для физического лица: фамилия, имя, отчество, СНИЛС, ИНН

           (при наличии), место жительства заявителя и реквизиты

                документа, удостоверяющего личность заявителя

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

           для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество

           (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа,

                     подтверждающего его полномочия

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

           почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для

                связи с заявителем (представителем заявителя)

                              Заявление

     об отнесении земельного участка к определенной категории земель

     Прошу отнести земельный участок с кадастровым                номером

38:26:____________________, площадью __________ кв. м, расположенный   по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

для _____________________________________________________________________

            (вид разрешенного использования земельного участка)

к категории земель ______________________________________________________

                    (указывается категория земель, к которой

                          предполагается отнести земельный участок)

     Земельный участок принадлежит ______________________________________

________________________________________________________________________.

               (указывается правообладатель земли (земельного участка)

     На праве ___________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных  технологиях  и  о  защите  информации",  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Способ получения результата муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

     (указать: лично, либо посредством почтового отправления, либо в

                форме электронного документа, подписанного

             усиленной квалифицированной электронной подписью)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________,

     4. ________________________________________________________________,

     5. ________________________________________________________________.

_____________ ________________________________________ __________________

   (подпись)                  (Ф.И.О)                      (дата)