Приложение. Заявление о единовременной денежной выплате в связи с гибелью (смертью) военнослужащего, лица, проходившего службу в зоне СВО

Приложение
к решению Собрания депутатов
Коркинского муниципального округа
от 20 октября 2022 г. N 36

                              Главе

                              Коркинского муниципального района

                              Лощининой Н.А.

                              от ____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              адрес: ________________________________

                              ______________________________________,

                              (паспорт), серия_________ N __________,

                              выданный ______________________________

                                            (кем и когда выдан)

                              _______________________________________

                              телефон: ______________________________

                              Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о единовременной денежной выплате в

связи с гибелью (смертью) военнослужащего, лица, проходящего службу в

войсках  национальной   гвардии   Российской   Федерации  и  имеющего

специальное   звание   полиции,   принимавшего  участие в специальной

военной   операции   на   территориях   Украины,  Донецкой   Народной

Республики, Луганской Народной Республики

_____________________________________________________________________

         (указывается родственное отношение к погибшему(ей),

_____________________________________________________________________

           (умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)

Выплату прошу произвести: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указываются номер лицевого банковского счета, наименование

_____________________________________________________________________

 и реквизиты отделения (филиала) кредитной организации на территории

_____________________________________________________________________

             Российской Федерации, его место нахождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   даю   свое  согласие на обработку  моих

персональных данных.

Дата ___________                        Подпись заявителя ___________