Приложение 5. Письменное согласие гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 15 мая 2023 года N 15/67

                             Примерная форма

письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в

              состав территориальной избирательной комиссии

     В  Избирательную  комиссию  Ленинградской  области   от   гражданина

Российской Федерации _____________________________________, предложенного

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________ для назначения в состав

(наименование субъекта права внесения предложения)

территориальной  избирательной   комиссии   Приозерского   муниципального

района.

                                Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии Приозерского муниципального района с правом решающего голоса.  С

положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

и  права  на  участие  в  референдуме  граждан   Российской   Федерации",

областного закона  "О  системе  избирательных  комиссий  и  избирательных

участках в  Ленинградской  области",  регулирующими  деятельность  членов

избирательных комиссий, ознакомлен(а).

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ _______, место рождения ______________,

               (число)   (месяц)   (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

                                                        (паспорт или

________________________________________________________________________,

  документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи,

                     наименование выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                              отсутствии -

________________________________________________________________________,

  род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

________________________________________________________________________,

 указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

   (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

                       документом, подтверждающим

_________________________________________________________________________

              сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                 город,

________________________________________________________________________,

       иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

       (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

                                              _____________ _____________

                                                (подпись)       (дата)

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального  закона  "О  персональных   данных"   в   целях   выполнения

возложенных в соответствии с законодательством  Российской  Федерации  на

Избирательную  комиссию  Ленинградской  области  функций,    полномочий и

обязанностей, исполнения законодательства  о  выборах  и   референдумах в

рамках отношений,  связанных  с  назначением  меня  членом  избирательной

комиссии, мои персональные данные, содержащиеся  в  настоящем  заявлении,

будут обрабатываться указанной избирательной комиссией.

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона "О

персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе,  в

целях  реализации   моих   полномочий   члена   избирательной   комиссии,

обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной  комиссии

даю  согласие  Избирательной  комиссии  Ленинградской  области,   197342,

Санкт-Петербург, Торжковская ул.д.4 А, ИНН 7825667285 на  обработку  моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  гражданство,

место работы, образование, должность в  составе  избирательной  комиссии,

субъект предложения моей кандидатуры  в  состав  избирательной  комиссии,

фотография,   -   в   форме   распространения    путем    размещения    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайте Избирательной

комиссии Ленинградской области www.leningrad-reg.izbirkom.ru, в средствах

массовой информации.

     Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня  отзыва

по моему письменному заявлению.

                                              _____________ _____________

                                                (подпись)       (дата)