Приложение. Форма заявления об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок муниципального образования город-курорт Анапа

Приложение
к Порядку установления,
изменения и отмены
муниципальных маршрутов
регулярных перевозок
муниципального образования
город-курорт Анапа

Форма заявления
об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок муниципального образования город-курорт Анапа

                                                      В государственное казенное

                                                      учреждение Краснодарского

                                                      края "Центр организации

                                                      дорожного движения"

Заявление
об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок муниципального образования город-курорт Анапа

1. Заявитель(и):

Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (Ф.И.О), участники договора простого товарищества
Номер и дата выдачи лицензии (при наличии)
ИНН, ОГРН / ОГРНИП
Адрес места нахождения юридического лица / места жительства (для индивидуального предпринимателя)
Номер контактного телефона, факса
Адрес электронной почты

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок муниципального образования город-курорт Анапа:

__________________________-_______________________  ________

(начальный остановочный    (конечный остановочный    per. N

         пункт)                      пункт)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении ____________________ км;

в обратном направлении __________________ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N  п/п	Наименование, местонахождение	Владелец остановочного пункта

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N  п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта

4.2. В обратном направлении:

N  п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество транспортных средств	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики	Возрастные характеристики
		Максимальная высота, м.	Максимальная ширина, м.	Полная масса, т.

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

Наименование остановочного пункта	Прямое направление		Обратное направление
	дни отправления	время отправления, час : мин.	дни отправления	время отправления, час : мин.

летний период: с _____________ по ______________;

зимний период: с _____________ по ______________.

7. Обоснование установления или изменения муниципального маршрута регулярных перевозок (необходимость установления или изменения, пассажиропоток и др.).

_______________/____________________________________/_______________

     (дата)                   (Ф.И.О.)                  (подпись)

Я, _________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

в __________________________________________________________________

                   (адрес субъекта персональных данных)

паспорт ___________, серия ____________, номер _____________________

выдан ______________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

(реквизиты доверенности, подтверждающей полномочия представителя, в

   случае если заявление подписывается представителем заявителя)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам государственного казенного учреждения Краснодарского

края "Центр организации дорожного движения" на обработку (любое действие

(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств

с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (полностью);

     контактный телефон;

     идентификационный номер налогоплательщика, основной

     государственный регистрационный номер, основной государственный

     регистрационный номер индивидуального предпринимателя;

     почтовый адрес;

     адрес электронной почты;

     номер и дата выдачи лицензии (при наличии).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации и Краснодарского края в сфере отношений, связанных с

установлением или изменением муниципального маршрута регулярных перевозок

муниципального образования город-курорт Анапа.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего согласия до момента установления или изменения

муниципального маршрута регулярных перевозок муниципального образования

город-курорт Анапа;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,

государственное казенное учреждение Краснодарского края "Центр

организации дорожного движения" вправе продолжить обработку персональных

данных без согласия при наличии оснований, указанных

в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) после момента установления или изменения муниципального маршрута

регулярных перевозок персональные данные хранятся в государственном

казенном учреждении Краснодарского края "Центр организации дорожного

движения" в течение срока хранения документов, предусмотренного

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,

будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения

возложенных законодательством Российской Федерации на государственное

казенное учреждение Краснодарского края "Центр организации дорожного

движения", полномочий и обязанностей.

     Субъект персональных данных:

____________________/______________________/______________

       (дата)              (Ф.И.О.)            (подпись)