Приложение 1. Заявление о стерилизации (кастрации) и чипировании домашнего животного (собаки)

Приложение 1
к Порядку предоставления
услуги населению
по стерилизации (кастрации)
и чипированию (домашних животных)
собак и перечню лиц,
попадающих в категорию льготных
при предоставлении данных услуг

                        Начальнику департамента городского хозяйства

                                                     мэрии г. Кызыла

                                                          Данзы Н.О.

                        ____________________________________________

                        от ________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество физического лица,

                        ___________________________________________,

                                                            паспорт,

                        ____________________________________________

                                     адрес по прописке и фактический

                        ____________________________________________

                        ___________________________________________,

                        ___________________________________________,

                        ____________________________________________

                                        (электронная почта, телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     о стерилизации (кастрации) и чипировании домашнего животного

                            (собаки)

Прошу Вас простерилизировать (кастрировать) и чипировать мою собаку:

кличка - ___________________________________________________________

возраст - __________________________________________________________

окрас - ____________________________________________________________

порода - ___________________________________________________________

паспорт собаки __________________________ N ____________.

находящейся по адресу:

____________________________________________________________________

Обязуюсь  самостоятельно доставить  собаку  к месту   предоставления

услуги  в назначенное время  и  дату,  а   также    после проведения

процедуры забрать своего домашнего животного (собаку).

Подпись                                          Дата ______________