Приложение N 1. Заявление об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке выплаты и индексации
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
Смидовичского муниципального района
Еврейской автономной области

______________________________________________

(наименование должности, ФИО представителя нанимателя (работодателя)

______________________________________________

органа местного самоуправления муниципального района)

от ___________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: __________________

_____________________________________________,

телефон ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом Еврейской автономной области от 25.04.2007 N 127-ОЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Еврейской автономной области" прошу установить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет.

Пенсию ______________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ___________________________________________________________.

(наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

Мне известно, что в случае замещения должностей, указанных в части 12 статьи 12 закона Еврейской автономной области от 25.04.2007 N 127-ОЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Еврейской автономной области", выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается со дня назначения на указанную должность.

Обязуюсь в пятидневный срок со дня назначения на одну из должностей, указанных в части 12 статьи 12 закона Еврейской автономной области от 25.04.2007 N 127-ОЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Еврейской автономной области", сообщить об этом в орган местного самоуправления муниципального района, выплачивающий мне пенсию за выслугу лет.

Прошу доставлять установленную мне пенсию за выслугу лет через:

- отделение федеральной почтовой связи ______________________________;

(номер почтового отделения)

- кредитную организацию на банковский счет ____________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации и номер банковского счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копию трудовой книжки (сведения о трудовой деятельности);

- справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной страховой пенсии по старости (инвалидности);

- справку о размере среднемесячного заработка;

- иные документы, подтверждающие включение в стаж муниципальной службы заявителя иных периодов работы (службы), дающих право на установление пенсии за выслугу лет (при наличии).

"______" ______________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

Документы принял и зарегистрировал:

_____________________________________________________________________

(номер и дата регистрации заявления)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего заявление)