Приложение N 4. Заявление о даче согласия баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Алтайского края избирательному объединению

Приложение N 4
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 18 мая 2023 года N 31/280-8
(рекомендуемая форма)

                                            В Избирательную комиссию

                                            Алтайского края

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество кандидата на должность Губернатора

                            Алтайского края)

даю  согласие  баллотироваться кандидатом  на  должность Губернатора

Алтайского края избирательному объединению "________________________

__________________________________________________________________".

              (наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом Губернатора Алтайского края.

Подтверждаю,  что  я  не  давал(а) согласия  другому  избирательному

объединению  на  выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора

Алтайского края.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________________ года, место рождения - __________,

                 (число) (месяц)

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

                            улицы, номер дома, корпуса, строения

                                     и т.п., квартиры)

вид документа - ___________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

___________________________________________________________________,

        (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

              паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

            паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

ИНН - _________________________, СНИЛС - __________________________,

      (идентификационный номер                (страховой номер

          налогоплательщика                    индивидуального

            (при наличии)                      лицевого счета)

гражданство - ____________, профессиональное образование - _________

___________________________________________________________________,

 (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

  организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

  окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность

    (в случае отсутствия основного места работы или службы -

                            род занятий)

___________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

  и наименование соответствующего законодательного органа субъекта

    Российской Федерации, представительного органа муниципального

        образования, депутатом которого является кандидат)

___________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

   или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

            сведения о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________,

   (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или

         кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

___________________________________________________________________,

  (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

   иному общественному объединению, статус в данной политической

              партии, данном общественном объединении)

___________________________________________________________________.

_________________________    ________________________

(подпись собственноручно)    (фамилия, имя, отчество

                              указываются кандидатом

                                 собственноручно)

                             ________________________

                              (дата внесения подписи

                              указывается кандидатом

                                 собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения (п. 5 ст. 136.6 Кодекса Алтайского края о выборах и референдумах).

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

8. В отношении кандидата, являющегося иностранным агентом, указываются слова: "иностранный агент", в отношении кандидата, аффилированного с иностранным агентом, указываются слова: "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.