Приложение N 17. Заявление о назначении доверенных лиц кандидата

Приложение N 17
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 18 мая 2023 года N 31/280-8
(рекомендуемая форма)

                                         В  Избирательную   комиссию

                                         Алтайского края

                                         от кандидата  на  должность

                                         Губернатора Алтайского края

                                         ___________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Заявление
о назначении доверенных лиц кандидата

В  соответствии  со  статьей 60 Кодекса  Алтайского края о выборах и

референдумах я, ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

кандидат   на   должность  Губернатора  Алтайского  края,   назначаю

следующих доверенных лиц в количестве _____ человек в соответствии с

прилагаемым  списком   и   заявлениями  граждан   о   согласии  быть

доверенными лицами.

Приложение:

1. Список доверенных лиц кандидата, на ______ л.

2. Заявления  граждан  о  согласии быть доверенными лицами, ___ штук

на _____ л.

3. Копии   приказов (распоряжений),    предусмотренных   п. 3 ст. 60

Кодекса  Алтайского  края  о  выборах  и  референдумах (при  наличии

доверенных  лиц,  находящихся  на  государственной или муниципальной

службе).

4. Электронный  носитель,  содержащий  информацию,  указанную в п. 1

(оптический компакт-диск,  CD-R  или  CD-RW  либо  USB Flash Drive),

___ штук.

______ _________ ___________________

(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

Примечание.

Заявления о согласии быть доверенными лицами составляются согласно приложению N 16.

                                            В Избирательную комиссию

                                            Алтайского края

Список
доверенных лиц кандидата на должность Губернатора Алтайского края

1. _____________________, дата рождения - _______ _______ ____ года,

(фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

вид документа _____________________________________________________,

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ______________________,

                                             (серия, номер паспорта

                                                 или документа,

                                               заменяющего паспорт

                                                   гражданина

                                              Российской Федерации)

выдан -_____________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

         (наименование основного места работы или службы,

     занимаемая должность, в случае их отсутствия - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                                       район, город,

___________________________________________________________________,

       иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона - __________________________________________________.

                            (номера контактных телефонов)

2....

3....

Кандидат __________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый избирательным объединением "____________________________"

                                       (наименование избирательного

                                                объединения)

на выборах на должность Губернатора Алтайского края.

_________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_________

 (дата)

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".