Приложение N 15. Заявление о даче согласия кандидату

Приложение N 15
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 18 мая 2023 года N 31/280-8
(рекомендуемая форма)

                                            В Избирательную комиссию

                                            Алтайского края

Заявление

Я, _____________________, дата рождения - _______ _______ ____ года,

(фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

место рождения - ___________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

       заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                                     район, город, иной

___________________________________________________________________,

    населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

___________________________________________________________________,

 (серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина

                        Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

           паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство - _____________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

          должность, в случае их отсутствия - род занятий)

даю  согласие  кандидату на должность Губернатора Алтайского края на

представление меня в качестве кандидатуры для наделения полномочиями

сенатора Российской Федерации.

Сведения о кандидате на должность Губернатора Алтайского края:

___________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество кандидата на должность Губернатора

                   Алтайского края, дата рождения)

Обязуюсь  в  случае  наделения меня полномочиями сенатора Российской

Федерации прекратить деятельность несовместимую со статусом сенатора

Российской Федерации.

Сообщаю  сведения,  подтверждающие,  что  моя  кандидатура  отвечает

предусмотренным         частью 1 статьи 3 Федерального        закона

от 22.12.2020 N 439-ФЗ "О  порядке  формирования   Совета  Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации" требованиям о постоянном

проживании   на   территории   субъекта   Российской  Федерации либо

требованиям, содержащимся в части 4 указанной статьи: ______________

_______________________________________________________________ (1).

Ограничения,  препятствующие  в  соответствии с Федеральным  законом

от 22.12.2020 N 439-ФЗ "О  порядке  формирования   Совета  Федерации

Федерального  Собрания  Российской Федерации" наделению полномочиями

сенатора Российской Федерации, отсутствуют.

_________________________    ____________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество

                             указываются собственноручно)

                             ____________________________

                                (дата внесения подписи

                             указывается собственноручно)

1 Указываются сведения, подтверждающие, что кандидатура для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации отвечает предусмотренным частью 1 статьи 3 Федерального закона от 22 декабря 2020 года N 439-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации" требованиям о постоянном проживании на территории субъекта Российской Федерации либо требованиям, содержащимся в части 4 указанной статьи.