Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации города
от 18.05.2023 N 659

Приложение 3
к Положению о городском конкурсе
"За вклад в защиту окружающей
среды города Барнаула"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

     Ф.И.О. (последнее - при наличии) субъекта персональных данных

___________________________________________________________________,

                       или его представителя

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                                      адрес места жительства

___________________________________________________________________,

          субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                              наименование и номер

___________________________________________________________________,

основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных

                  данных или его представителя,

____________________________________________________________________

             сведения о дате выдачи указанного документа

___________________________________________________________________,

                        и выдавшем его органе

являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

		субъектом персональных данных;
		представителем следующего субъекта персональных данных:
				,
		Ф.И.О. (последнее - при наличии) субъекта персональных данных
		проживающего (ей) по адресу:
				,
		адрес места жительства субъекта персональных данных
		основной документ, удостоверяющий личность
			наименование и номер
		основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных,
		сведения о дате выдачи указанного документа
				,
		и выдавшем его органе
		действующий (ая) на основании:
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего
		полномочия представителя субъекта персональных данных

настоящим  подтверждаю (сделать  отметку  в поле слева от выбранного

варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных);
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

администрации  города  Барнаула  (расположенной  по  адресу: 656049,

г. Барнаул, пр-кт Ленина, 18, ИНН 2225066269, ОГРН 1042202280251) на

обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных);
	персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

(сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

Ф.И.О. (последнее - при наличии), место жительства, пол, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, почтовый адрес для направления корреспонденции, телефон и иные персональные данные, содержащиеся в документах, предоставляемых в соответствии Положением о городском конкурсе "За вклад в защиту окружающей среды города Барнаула" (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий);

Ф.И.О. (последнее - при наличии), место жительства, пол, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных (выбирает представитель субъекта персональных данных)

Персональные  данные передаются в целях распространения информации о

гражданах,   получивших   признание    за   высокие   достижения   в

осуществлении   природоохранной  деятельности;  расширения  практики

рационального природопользования; распространения передового опыта в

сфере охраны окружающей среды, реализации экологического просвещения

и воспитания населения на территории города Барнаула.

Персональные  данные   передаются   с   согласием   их  обработки  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

предоставление,  доступ,  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

Персональные   данные  передаются  с  согласием  их   предоставления

администрации  города   Барнаула   для   действий,  направленных  на

обеспечение участия участника в конкурсе.

Согласие  на обработку  персональных данных действует неограниченное

время (бессрочно).

Условием   прекращения   обработки   персональных  данных   является

поступление в  администрацию города Барнаула письменного заявления о

прекращении  обработки   персональных   данных   с   указанием  даты

прекращения  действия  согласия. Уведомлен (а), что в случае  отзыва

согласия на  обработку  персональных  данных,  администрация  города

Барнаула  продолжают   обработку   персональных   данных   субъектов

персональных данных без их согласия при наличии оснований, указанных

в пунктах 2-11  части  1  статьи  6,  части  2  статьи  10,  части 2

статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных", права и обязанности в области

защиты персональных данных мне известны и понятны, согласие на

обработку персональных данных даю свободно, с учетом воли и в своих

интересах /интересах субъекта персональных данных.

______________________   ____________________   "___" ________ 20___

 Ф.И.О. (последнее -           подпись              дата подписания

при наличии) субъекта

 персональных данных