Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из Единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача выписки из единого
государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов
Российской Федерации"

                                ФОРМА

     ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА

     ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ)

                     НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Реквизиты бланка организации (для юридического лица) <1>		Министерство культуры Омской области ул. Гагарина, д. 22, г. Омск, 644043
	_______________________________________ (для физических лиц - Ф.И.О. Заявителя) _______________________________________ (место регистрации, включая индекс) _______________________________________ (контактный телефон) _______________________________________ (электронная почта)

                             Заявление

Прошу выдать выписку из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, содержащую сведения об объекте культурного наследия (категория историко-культурного значения, наименование, местонахождение)

__________________________   ______________   ___________________________

        (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" _______________ 20___ г.

      Способ получения результата государственной услуги <2>:

Лично на руки	Почтой	Электронной почтой

_____________________________

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2> Отметить нужное.