Приложение 2. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение 2
к Административному регламенту

                                  Главе администрации Касимовского

                                  муниципального района Рязанской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя, физического лица)

                                  Адрес регистрации и проживания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон:

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты:

                                  _______________________________________

                                  Для юридических лиц:

                                  полное наименование юридического лица:

                                  ______________________________________;

                                  номер телефона (с указанием кода):

                                  ______________________________________;

                                  адрес электронной почты (при наличии):

                                  ______________________________________;

                            Заявление

   о рассмотрении возможности использования донного грунта

    для обеспечения муниципальных нужд или его использования

                       в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

 (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для

физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия,

                  имя, отчество (при наличии)

действующего на основании: устава, положения, иное

_________________________________________________________________________

                           (указать вид документа)

Зарегистрированного

_________________________________________________________________________

                  (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

     (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

               (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

   лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"__" ________ ____ г., N в реестре __________________-___________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии),

 координаты части водного объекта, используемого заявителем для

     производства работ, площадь акватории в км2, вид работ,

                объемы извлекаемого донного грунта)

для обеспечения муниципальных нужд

в интересах физического, юридического лица,   осуществляющих   проведение

дноуглубительных других работ, связанных с изменением   дна   и   берегов

водных объектов

Нужное отметить

Приложение:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий  от

имени заявителя, в случае если     заявление   подается    представителем

заявителя;

в) заключение   территориального   органа   Федерального   агентства   по

недропользованию об   отсутствии   твердых    полезных   ископаемых,   не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение территориального органа   Федерального   агентства   водных

ресурсов об основаниях проведения  дноуглубительных   и   других   работ,

связанных с изменением дна и берегов водных    объектов,   в   результате

которых получен донный грунт.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"__" ________ 20 __ г." ____" ч. " ____" мин.

(дата и время подачи заявления)

________________________/_______________________________________________/

   (подпись заявителя)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.