Приложение N 1. Заявление о выделении санаторно-курортных путевок детям из семей, нуждающихся в особой заботе государства

Приложение N 1
к Положению о выделении
санаторно-курортных путевок
детям из семей, нуждающихся
в особой заботе государства

                                  Заместителю главы администрации города,

                                        начальнику управления образования

                                                           Т.Н. Путиловой

                                  от ____________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                              (дата рождения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                            (паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                  проживающей(его) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон:

                            Заявление

         о выделении санаторно-курортных путевок детям из семей,

                нуждающихся в особой заботе государства.

     Прошу Вас предоставить моему ребенку

(ФИО) __________________________________, ______________ (дата рождения),

путевку на санаторно-курортное лечение.

                               ________________ (дата, подпись заявителя)

     Согласен(а) на обработку моих  персональных  данных  и  персональных

данных моего ребенка в порядке установленном законодательством Российской

Федерации.

                               ________________ (дата, подпись Заявителя)

     Уведомлен(а) о необходимости своевременного возврата Путевки в отдел

по молодежной политике (не позднее  10  дней  до  начала  срока  действия

санаторно-курортной  путевки)   в   случае  возникновения  обстоятельств,

препятствующих выезду в санаторно-курортное учреждение.

                               ________________ (дата, подпись Заявителя)