Приложение 4. Форма заявления о предоставлении в аренду земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
или ведения личного подсобного хозяйства
гражданам, имеющим трех и более детей"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В АРЕНДУ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

ЗАЯВЛЕНИЕ		Главе Предгорного муниципального округа Ставропольского края
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
3.	Фамилии, имена, отчества (при наличии) членов семьи заявителя, реквизиты документов, удостоверяющих личности членов семьи заявителя, реквизиты документов, подтверждающих рождение (усыновление) детей, заключение договора о приемной семье, установление опеки (попечительства), в том числе наименование органов, выдавших данные документы
4.	Место жительства заявителя и членов его семьи
5.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка
6.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, статьей 14 Закона Ставропольского края от 09 апреля 2015 г. N 36-кз "О некоторых вопросах регулирования земельных отношений"
7.	Цель использования земельного участка
8.	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается доверенное лицо заявителя)
9.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается доверенное лицо заявителя)
10.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя о результате предоставления услуги (нужное подчеркнуть)	посредством телефонной связи; посредством электронной почты; посредством почтовой связи
11.	Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон для связи с заявителем (представителем заявителя)
	_______________ ______________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)