Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Когалыма
от 15.05.2023 N 879

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,	________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:
паспорт серии _____________	N ____________________________
выдан ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
дата выдачи_____________	"____"______________ г.
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть): ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО _______________________________________________________________________________ адрес проживания ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку* следующих персональных данных: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ в целях: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

*обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.