Приложение 3. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде освобождения от оплаты инвестиционных расходов

Приложение 3
к порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки многодетным семьям,
проживающим в жилых помещениях
наемного дома по адресу: город Сургут,
улица Ивана Захарова, дом 12,
по договорам найма жилых помещений

Директору департамента имущественных и земельных отношений
Администрации города

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде освобождения от оплаты инвестиционных расходов

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

Дата рождения _______________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) __________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления информации: ___________________________

_____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование ________________________________________________________

Серия ____________ Номер _______________ Дата выдачи _________________

Кем выдан ___________________________________________________________

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде частичного освобождения от оплаты инвестиционных расходов (включая доходность собственных инвестиционных расходов) для многодетных семей, зарегистрированных и проживающих в жилых помещениях наемного дома социального использования по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, и заключивших договоры найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или договоры найма жилых помещений на жилое помещение, расположенное по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, квартира _______.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Вид документа (оригинал, копия)	Количество листов
Итого листов

Я уведомлен(а) об обязанности в течение трех рабочих дней в письменной форме уведомлять управление учёта и распределения жилья департамента имущественных и земельных отношений Администрации города об изменении жилищных условий.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я _____________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие на обработку моих персональных данных. Цель обработки персональных данных: предоставление мне дополнительной меры социальной поддержки в виде частичного освобождения от оплаты инвестиционных расходов (включая доходность собственных инвестиционных расходов) для многодетных семей, зарегистрированных и проживающих в жилых помещениях наемного дома социального использования по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, и заключивших договоры найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или договоры найма жилых помещений на жилое помещение, расположенное по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, квартира _______.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме.

Оператор: управление учёта и распределения жилья департамента имущественных и земельных отношений Администрации города, адрес: город Сургут, улица Восход, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения дополнительной меры социальной поддержки. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

__________________________ подпись заявителя

"___" _______________ 20___ г. дата