Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Администрации г. Сургута
от 16 мая 2023 г. N 2482

Департамент имущественных и земельных отношений
Администрации города Сургута

____________________________________________________________________

      наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Заявление
о внесении изменений в сведения о гражданах, состоящих на учете для предоставления земельных участков в собственность бесплатно, предоставлении информации о движении в очереди граждан, состоящих на учете для предоставления земельных участков в собственность бесплатно, снятие с учета граждан, состоящих на учете для предоставления земельных участков в собственность бесплатно

1. Заявитель
2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон (мобильный):	Адрес электронной почты:
Документ, удостоверяющий личность заявителя:	наименование:
серия, номер, дата выдачи:	кем выдан, код подразделения:
Адрес регистрации по месту жительства
3. Представитель заявителя Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя Контактные данные	(фамилия, имя, отчество (при наличии): серия, номер, дата выдачи: наименование, реквизиты: телефон, адрес электронной почты:

Прошу Вас (ненужное вычеркнуть):

- внести изменения в сведения о гражданах, состоящих на учете для предоставления земельных участков в собственность бесплатно;

- предоставить информацию о движении в очереди граждан, состоящих на учете для предоставления земельных участков в собственность бесплатно;

- о снятии с учета граждан, состоящих на учете для предоставления земельных участков в собственность бесплатно.

Указать обоснования и прилагаемые документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя)                              (расшифровка подписи)

Дата