Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилого
помещения по договору социального найма"

                              Форма заявления

                    о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

     серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________

     кем выдан:

_________________________________________________________________________

     код подразделения:

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _______________________ дата выдачи: __________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один _____ Проживаю совместно с членами семьи _____

     4. Состою в браке _____

     Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _________________________ дата выдачи: ________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     Ф.И.О. родителя

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _________________________ дата выдачи: ________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     6. Имеются дети _____

     Ф.И.О. ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении _________________ дата _____________

     место регистрации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении _________________ дата _____________

     место регистрации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________

     кем выдан: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     Ф.И.О. родственника (до 14 лет) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении __________________ дата ____________

     место регистрации __________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     Ф.И.О. родственника (старше 14 лет) ________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства ____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________

     кем выдан: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Полноту   и достоверность    представленных    в запросе    сведений

подтверждаю.

     Даю свое    согласие    на получение,   обработку    и передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"__" ___________ 20__ г.     ____________________________________________

                                            Подпись/расшифровка