Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению адресной
материальной помощи
на компенсацию расходов
на проезд, совершенный один раз
в течение календарного года,
по территории Российской Федерации
к месту следования
и обратно реабилитированным лицам
Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения" по
___________________________________________
(наименование ТО КГКУ "УСЗН")
___________________________________________
(Ф.И.О. начальника)
от ________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________________,
проживающего по адресу:
___________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
___________________________________________
___________________________________________
контактный телефон: _______________________
e-mail: ___________________________________
Заявление
о предоставлении адресной материальной помощи
на компенсацию расходов на проезд, совершенный один раз
в течение календарного года, по территории Российской Федерации
к месту следования и обратно реабилитированному лицу
(далее - адресная материальная помощь на компенсацию расходов на проезд)
1. Прошу предоставить мне адресную материальную помощь на
компенсацию расходов на проезд.
2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Фондом
пенсионного и социального страхования Российской Федерации
индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета:
_________________________________________________________________________
3. Адресную материальную помощь на компенсацию расходов прошу:
3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):
_________________________________________________________________________
открытый в ______________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____.
4. Уведомление о принятом решении о предоставлении адресной
материальной помощи на компенсацию расходов на проезд, о принятом решении
об отказе в приеме к рассмотрению документов, представленных в
электронной форме, прошу направить (нужное отметить):
+-+
| | по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к
+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
+-+
| | путем почтового отправления
+-+
+-+
| | в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных
+-+ услуг (функций), на краевом портале государственных и муниципальных
услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,
предоставленных в электронной форме)
К заявлению прилагаются следующие документы:
N |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: приложения на _______________ листах.
Сведения о законном представителе или уполномоченном представителе
на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Серия, номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
Серия, номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
|
Срок действия полномочий |
|
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в
уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о
предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых
для предоставления государственной услуги.
С проверкой уполномоченным учреждением подлинности представленных
мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений
согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление
государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить уполномоченному
учреждению.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне
вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)
недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного
уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение
государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном
порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку следующих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к
нему: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,
гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте
или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда
выдан), об адресе электронной почты, о номере телефона, то есть на
совершение любых действий (операций) или совокупности действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты
подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения
оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть
отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.
Выражаю согласие на направление мне в электронной форме информации
по вопросам рассмотрения настоящего заявления.
"__" _________________ 20__ г. _______________________
(дата) (подпись заявителя)
(в случае представления заявления представителем заявителя)
"__" _________________ 20__ г. _______________________
(дата) (подпись заявителя)
N ________________________
рег. номер заявления
Принял документы | |
Дата |
Подпись специалиста |
|
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
Регистрационный номер заявления _________________________________________
Документы в количестве _____ штук принял:
Дата ________ ФИО специалиста ________________ Подпись специалиста ______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.