Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социального благополучия и
семейной политики
Камчатского края
от 18.05.2023 N 39-Н

"Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособии"

от _____________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

________________________________________________

(населенный пункт)

ул. ____ д. _____ кв._______

дом _________________________________________________

(индивидуальный, многоквартирный нужное вписать)

квартира _______________________________________________

(государственная, муниципальная, частная, отдельная или

коммунальная нужное вписать)

отопление _______________________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ______________________________________

(населенный пункт)

ул. _______ д. ____ кв. ________

телефон сотовый ______________________________________________

телефон домашний ____________________________________________

управляющая компания _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории _______________________________________________________

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: _____________________________, д. ____, кв. ____,

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________, д. ___, кв. ___,

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,

ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ),

ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

___________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации)

- _____________________________________________________________________;

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________;

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________;

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

При расчете денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть членов моей семьи (семьи опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

- _____________________________________________________________________;

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________;

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________;

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства ____ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ___ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ___ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ______________

(кредитное учреждение N _________________________ на лицевой счет N __________________).

Сообщаю следующие сведения:

реквизиты актовой записи (о браке, о смене ФИО) (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены ФИО);

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159 ² Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг или компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), с Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилых помещений и (или) коммунальных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае (федеральные льготники) и согласен (на)/ не согласен (на), что излишне выплаченные суммы

нужное подчеркнуть

денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при предоставлении денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующих периодах в размере не менее 5%.

________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством) государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки
3.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для заявителей, проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)
4.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведении органов местного самоуправления муниципальных образовании в Камчатском крае) (для заявителей, проживающих в индивидуальных жилых домах)
5.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
6.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
7.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для предоставления ежегодного денежной компенсации расходов на оплату стоимости топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива:
8.	Документы, подтверждающие размер фактической оплаты за приобретенное топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива от склада до адреса проживания
9.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:
10.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
11.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
12.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" _____________ 20 ___ года _____________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

__________________________________________________________________

(фамилия имя отчество)

"___" _____________ 20 ___ года _____________________________________

(подпись специалиста).".