Приложение N 17. Алгоритм маршрутизации и медицинской эвакуации пациентов с ОНМК

Приложение N 17
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области

от 16 мая 2023 г. N 305

Алгоритм
маршрутизации и медицинской эвакуации пациентов с ОНМК (состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр))

Первичная госпитализация всех пациентов с диагнозом ОНМК осуществляется в ПСО/РСЦ (БУЗ Орловской области "ООКБ", БУЗ Орловской области "Больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко", БУЗ Орловской области "Мценская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ") палату/блок/отделение интенсивной терапии согласно приложению N 5.

С целью сокращения времени до начала возможной реперфузионной терапии рекомендуется доставлять пациентов с диагнозом ОНМК непосредственно в кабинет компьютерной томографии, минуя приемное отделение. При отсутствии возможности круглосуточной расшифровки данных КТ или МРТ для своевременного просмотра результатов проводится телемедицинская консультация специалистов РСЦ.

Бригадам СМП (врач/фельдшер), производящим транспортировку больного в ПСО/РСЦ, необходимо заранее информировать принимающее медицинское учреждение посредством связи о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ОНМК, с указанием приблизительного времени поступления больного, времени начала заболевания, тяжести состояния больного по Шкале догоспитальной тяжести инсульта (LAMS), с целью быстрой подготовки и мобилизации необходимых ресурсов медицинской организации.

При подозрении на ОНМК давностью менее 4, 5 ч. пациент, оценкой по шкале LAMS больше > 4 баллов, отсутствует угнетения сознания до уровня сопора-комы, независимо от прописки или места постоянного проживания, максимально быстро транспортируется в РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ", при отсутствии противопоказаний проводится в/в тромболизис в условиях стационара с целью улучшения исхода заболевания.

При подозрении на ОНМК, оценкой по шкале LAMS меньше < 4 баллов/или отмечается угнетение сознания до сопора-комы/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа, пациент транспортируется в ПСО согласно прикреплению по месту прописки (см. приложение N 5). При необходимости проводится телемедицинская консультация с участием специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга, рентгеноэндоваскулярного хирурга и т.д.) РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ".

Больным, у которых по данным МСКТ головного мозга выявлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врачом-нейрохирургом, в том числе телемедицинская консультация для ПСО, по итогам которой консилиум врачей принимает решение о дальнейшей тактике лечения.

Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врача-нейрохирурга, в том числе телемедицинская консультация пациентам ПСО, по итогам которой консилиум врачей принимает решение о дальнейшей тактике лечения.

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе

Бригадой СМП обеспечивается наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе.

С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией крупной церебральной артерии и последующей медицинской эвакуации в РСЦ (жители Орловской области и г. Орла, иногородние граждане) в первые 4, 5 ч. с момента заболевания, в дополнение к алгоритму оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо выполнить следующие действия:

1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.

2. Тщательный сбор анамнеза:

- определить точное время начала заболевания (появление первых симптомов) или время последнего контакта с пациентом, если точное время начала заболевания неизвестно;

- оценить уровень сознания;

- оценить выраженность неврологического дефицита на основании догоспитальной шкалы оценки выраженности неврологического дефицита по Лос-Анджелесской шкале моторного дефицита (далее - LAMS), см. приложение N 19. При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома);

- обеспечить сортировку на основании:

- шкалы LAMS;

- уровня сознания;

- времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП;

а) при сумме баллов по шкале LAMS больше > 4 баллов, времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП, не превышающем 4 часов, при отсутствии у пациентов угнетения сознания до уровня сопор-кома - медицинская эвакуация всех больных г. Орла и всех районов Орловской области осуществляется в РСЦ (БУЗ Орловской области "ООКБ");

б) при сумме баллов по шкале LAMS меньше < 4 баллов и/или отмечается угнетение сознания до сопора или комы, и/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа - медицинская эвакуация всех больных, зарегистрированных на территории г. Орла, осуществляется в РСЦ неврологии (БУЗ Орловской области "БСМП им. Н.А. Семашко") с учетом установленной маршрутизации - обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию;

в) при сумме баллов по шкале LAMS меньше < 4 баллов и/или отмечается угнетение сознания до сопора или комы, и/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа - медицинская эвакуация больных, зарегистрированных в отдаленных районах Орловской области (максимальное время транспортировки до РСЦ от 90 мин. до 120 мин. в зависимости от района) осуществляется в ПСО с учетом установленной маршрутизации - обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию;

г) при сумме баллов по шкале LAMS меньше < 4 баллов и/или отмечается угнетение сознания до сопора или комы, и/или время от начала заболевания до осмотра бригадой СМП превышает 4 часа - медицинская эвакуация больных районов Орловской области, не прикрепленных к ПСО, осуществляется в РСЦ (БУЗ Орловской области "ООКБ") с учетом установленной маршрутизации - обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию;

- рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, функции черепно-мозговых нервов, таких как слабость мышц и нарушение чувствительности;

- необходимо получить данные о наличии или отсутствии острых, или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушению функции нервной системы;

- необходимо обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательных, чувствительных, когнитивных, включая речь, неврологических симптомов;

- у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА установить точное время появления симптомов с целью определения лечебной тактики; если оно неизвестно, необходимо уточнить время, когда пациента последний раз видели без данных симптомов (время от момента развития симптомов до поступления в стационар является определяющим для определения возможности проведения системной тромболитической терапии и проведения реперфузионных методов лечения);

- получить данные о применении лекарственных препаратов.

3. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

4. Экстренная госпитализация пациента в РСЦ/ПСО согласно маршрутизации в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара. Сотрудникам скорой помощи необходимо информировать дежурного врача невролога (терапевта) о транспортировке пациента посредством телефонной связи:

- РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ": 8(4862) 46-54-33; 8(4862) 46-57-44; 8(4862) 46-55-79);

- РСЦ по неврологии БУЗ Орловской области "БСМП им. Н.А. Семашко": 8(4862) 41-00-70;

- ПСО БУЗ Орловской области "Мценская ЦРБ": + 7 (48646) 2-26-64;

- ПСО БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ": + 7 (48677) 2-11-44.

Предоставив краткую информацию о тяжести состояния пациента и клинических проявлениях заболевания.

В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях автомобиля СМП рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:

- контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);

- обеспечение адекватной оксигенации;

- контроль температуры тела;

- контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);

- купирование судорог;

- коррекция уровня глюкозы;

- первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком. Глазго (см. приложение N 20).

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе:

1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации:

- туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод;

- при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком. Глазго, тахипноэ 35 - 40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм. рт. ст., а рСО2 более 50 мм. рт. ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз;

- при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2 - 4 л/мин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД - уровень АД в острейшем периоде не принято снижать, если он не превышает 180/105 мм. рт. ст. у пациента с фоновой АГ и 160/105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД, - это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.

Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. Относительные медико-социальные ограничения к госпитализации больных с ОНМК в сосудистые центры: кома 3, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на госпитальном этапе

Согласно маршрутизации (см. приложение N 5) при поступлении больных с признаками ОНМК в стационар (РСЦ/ПСО) пациент:

- незамедлительно пациент поступает по несмешиваемому потоку, минуя приемное отделение, с предшествующим на этапе транспортировки звонком СМП об оповещении персонала по указанным для связи телефонам и доставляется в отделение КТ/МРТ диагностики (5 минут), где выполняется КТ или МРТ головного мозга (нативное исследование), производится оценка ранних признаков инсульта по шкале ASPECTS для СМА (приложение N 21 к настоящему документу) с получением результатов исследования (заключения) в течение времени, не превышающего 40 минут от момента поступления пациента в стационар;

- проводится осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента, который оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус (оценивается по Шкалам: Шкала Комы Глазго, Шкала тяжести инсульта NIHSS, по модифицированной Шкале Рэнкин (см. приложение N 20), и сбор анамнез;

- выполняется забор анализов крови - уровень глюкозы, количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, электрокардиография (готовность анализов не более 20 минут);

- при отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии начать ее незамедлительно в кабинете КТ. Показания/противопоказания для проведения системной тромболитической терапии оцениваются дежурным врачом-неврологом или врачом ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК (см. приложение N 22);

- при необходимости выполнения КТ-ангиографии рекомендуется придерживаться следующей последовательности:

<*> болюсное введение 10% от суммарной расчетной дозы альтеплазы;

<*> выполнение КТ- или МР-ангиографии;

<*> начало инфузии 90% суммарной расчетной дозы альтеплазы (сразу после окончания сканирования).

Инфузия альтеплазы проводится в течение последующей транспортировки пациента в отделение РХМДиЛ и продолжается одновременно с процедурой эндоваскулярной тромбоэкстракции. Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной ТЛТ;

- по показаниям (при сумме баллов по Шкале ASPECTS >= 6) медицинская сестра устанавливает второй венозный катетер пациенту и врач-рентгенолог обеспечивает выполнение, выполняется МСКТ-ангиография сосудов мозга + БЦА с дугой аорты.

При возникновении любых технических сложностей проведения КТ-ангиографии (трудности установки внутривенного периферического катетера с большим просветом, отсутствие качественной визуализации из-за психомоторного возбуждения пациента и др.) от проведения неинвазивной ангиографии следует воздержаться в пользу скорейшего начала системной ТЛТ при наличии показаний.

При выполнении только МРТ-исследования системная ТЛТ начинается после завершения исследования. Основанием для допуска персонала в кабинет МРТ является предварительный плановый инструктаж по технике безопасности МРТ. Допуск в процедурную МРТ возможен только в сопровождении рентгенолаборанта, медсестры или врача-рентгенолога кабинета МРТ.

У пациентов с суммой баллов по Шкале ASPECTS < 6 необходимость выполнения КТ-ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий или МР-ангиографии определяется врачом-неврологом в кабинете МСКТ, исходя из оценки соотношения риска/пользы от возможного эндоваскулярного вмешательства;

- также по показаниям (пациентам с ОНМК по ишемическому типу, поступившим в период времени от 6 до 24 часов, и диагностированной окклюзией крупной церебральной артерии (внутренней сонной артерии, М1 - М2 сегментов средней мозговой артерии)) врач-рентгенолог обеспечивает выполнение МСКТ-перфузии мозга с оценкой перфузионных параметров (см. приложение N 23).

! В связи с тем, что острое нарушение мозгового кровообращения является ургентным состоянием, при отсутствии анамнестических данных за острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность в стадии декомпенсации ожидание результатов анализов мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется.

При отсутствии тромбоза церебральных артерий:

- продолжение ТЛТ;

- транспортировка пациента в ПРИТ/ПИТ.

При наличии тромбоза СМА сегмента М1/М2 проводится консилиум специалистов в составе дежурного врача-невролога, врача-рентгенолога и дежурного врача отделения РХМДиЛ для решения вопроса о проведении эндоваскулярного вмешательства:

До принятия решения об эндоваскулярном лечении:

- у больного измеряется артериальное давление (каждые пять минут);

- повторно оценивается неврологический статус;

- выполняется полный осмотр больного с оценкой жизненных функций (дыхание, сознание, ЧСС, АД на обеих руках), пульсации на периферических артериях;

- предпринимаются меры для приведения АД к целевым цифрам.

При показании к ТЭК дежурный врач ПРИТ для больных с ОНМК оповещает дежурную службу анестезиологов (согласно графику дежурств МО) и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в ангиографическую операционную РХМДиЛ, минуя ПРИТ для больных с ОНМК (в условиях РСЦ того же учреждения, при наличии).

На этом этапе происходит получение информированного согласия на проведение реперфузионной терапии - системного тромболизиса и/или эндоваскулярного лечения. При отсутствии возможности получить согласие по объективном причинам (состояние больного) решение о вмешательстве принимается врачебной комиссией.

При выявлении противопоказаний к ТЭК пациент госпитализируется в ПРИТ.

<*> Время исследований 40 минут.

При проведении эндоваскулярного лечения ишемического инсульта врачам РХМДиЛ следует использовать стент-ретриверы, тромбоаспирацию при помощи аспирационных катетеров с широким просветом или сочетание этих методов в предпочтительной с точки зрения оператора последовательности.

Анестезиологическое пособие во время эндоваскулярного вмешательства обеспечивается дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом согласно графику дежурств МО.

После проведения ТЭК пациент транспортируется в ПРИТ для больных с ОНМК.

Через 24 часа после эндоваскулярного лечения (или раньше при клинической необходимости) врач ОРИТ для больных с ОНМК обеспечивает выполнение повторного КТ-/или МРТ-исследования с целью оценки динамики очага поражения головного мозга, выявления возможных геморрагических осложнений.

При технических сложностях или невозможности выполнении КТ- или МР-перфузии у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии или М1 сегмента средней мозговой артерии, поступивших в период времени от 6 до 24 часов от начала заболевания, решение о проведении тромбоэкстракции может приниматься консилиумом врачей-специалистов на основании выраженности неврологического дефицита (NIHSS >= 6) и сумме баллов по Шк. ASPECTS > 7.

Все пациенты с установленным диагнозом ОНМК и (или) транзиторной ишемической атакой независимо от срока развития госпитализируются в РСЦ/ПСО ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК (больные с экстренным эндоваскулярным вмешательством - по его окончанию).

Длительность пребывания больного в ПРИТ для больных с ОНМК:

- для больных с диагнозом ОНМК и острой транзиторной ишемической атакой давностью до 1 суток - не менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики;

- для больных с давностью ОНМК более 1 суток - длительность пребывания определяется тяжестью состояния и сопутствующей патологией.

В ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК:

В течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводятся с трактовкой результатов в истории болезни:

- рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч. от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации;

- мониторирование неврологического статуса не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза, - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще;

- мониторирование лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению осложнений (пролежней; венозных тромбозов и венозных эмболий, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, пневмонии и уроинфекции);

- ранняя реабилитация;

- консультация кардиолога;

- скрининговое ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий;

- эхокардиография трансторакальная.

Все больные с Геморрагическим инсультом при госпитализации и после верификации диагноза на КТ /или МРТ должны быть обязательно проконсультированы врачом нейрохирургом стационара (РСЦ)/либо посредством телемедицины (ПСО) в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения.

В случае показаний к оперативному лечению больных с острым нарушением мозгового кровообращения геморрагического характера, находящихся в ПСО, оперативное вмешательство проводят на месте выездная бригада нейрохирургов, дальнейшее наблюдение (при наличии показаний) осуществляется в условиях ПРИТ/ПИТ/Отделение анестезиологии и реанимации с ПРИТ и кабинетом ГБО.

Пациентам с верификацией диагноза по данным КТ/КТ-ангиографии САК (разрыв аневризмы, АВМ), находящимся на стационарном лечении в ПСО/РСЦ, показана консультация врача-нейрохирурга стационара/либо посредством телемедицины с решением вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента (эвакуации из ПСО в РСЦ в условиях реанимобиля ОЦМК согласно маршрутизации (см. приложение N 26), при необходимости проводятся телемедицинские консультации с медицинскими учреждениями федерального уровня (НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ, ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России).

Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии впервые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врача-нейрохирурга очно (РСЦ)/посредством телемедицины (ПСО), по итогам которой консилиум врачей принимает решение о тактике ведения и лечения.

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК

Мероприятия начинаются не позднее 2-х суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную профилактику (назначение антиагрегантов/антикоагулянтов у больных с кардиоэмболическим подтипом инсульта, статинов, ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов при наличии артериальной гипертензии), разъяснения по соблюдению диеты и необходимым изменениям в образе жизни.

После стабилизации состояния в ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК больной с острым нарушением мозгового кровообращения переводится в палату ранней реабилитации неврологического отделения для больных с ОНМК с ПРИТ, где осматривается заведующим отделением и лечащим врачом, повторно оценивается по шкалам NIHSS и Рэнкин (как минимум дважды - при поступлении и перед выпиской), а перед выпиской еще и по Шкалам активности повседневной жизни Ривермид и Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). В неврологическом отделении комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов неврологического отделения, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов, начинается с первого дня госпитализации.

По окончании срока стационарного лечения в неврологическом/нейрохирургическом отделении, предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшие тактика ведения и реабилитация больного с ОНМК определяются согласно Шкале реабилитационной маршрутизации (приложение N 26).

В случае подозрения на развитие ОНМК у пациента, находящегося в стационаре с другим заболеванием, лечащий или дежурный врач оценивают тяжесть состояния, уровень глюкозы крови, степень угнетения сознания, кратко описывает появившиеся симптомы и указывают время их появления (настолько точно, насколько возможно).

Одновременно через оперативный отдел (с пометкой срочно (Cito!)) вызывается дежурный невролог, принимающий решение о выполнении нейровизуализационных методов исследования МСКТ/МРТ и решении вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента и необходимости перевода в ПРИТ/ПИТ неврологического отделения для больных с ОНМК для динамического наблюдения и лечения.

В случае исключения ОНМК по итогам наблюдения и дообследования в условиях ПРИТ/ПИТ для больных с ОНМК пациент возвращается в профильное отделение стационара для продолжения лечения.

Алгоритм диагностики и медицинской эвакуации пациентов с ОНМК для возможного выполнения операций тромбоэкстракции/тромбоаспирации в медицинские организации, имеющие в структуре РХМДиЛ

Категории пациентов для возможного перевода из ПСО/РСЦ в РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ" для проведения эндоваскулярного вмешательства (ТЭК):

- пациенты с окклюзией проксимальной церебральной артерии, вышедшие за временные рамки проведения Системной ТЛТ;

- пациенты с окклюзией проксимальной церебральной артерии, имеющие специфические противопоказания для Системной ТЛТ (травмы, коагулопатии или прием антикоагулянтов, хирургические вмешательства и т.д.);

- в рамках этапной реперфузионной терапии - пациенты с окклюзией проксимальной церебральной артерии, получившие Системную ТЛТ.

Пациенту, поступающему в ПСО/РСЦ по показаниям, выполняется КТ-ангиография/МРА:

- при наличии окклюзии крупной церебральной артерии и отсутствии противопоказаний к внутриартериальному вмешательству пациенту, поступившему в ПСО/РСЦ (при отсутствии отделения, выполняющего эндоваскулярные вмешательства), выполняется Системная ТЛТ, параллельно дежурный невролог ПСО/РСЦ оповещает дежурного невролога регионального сосудистого центра (РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ") (по территориальному прикреплению для эндоваскулярных технологий) о наличии потенциального пациента для механической реканализации, производится согласование на основе показаний/противопоказаний для возможного выполнения ТЭК с учетом времени доставки, о возможности экстренного (немедленного) перевода пациента сантранспортом в РСЦ (по территориальному прикреплению для эндоваскулярных технологий - БУЗ Орловской области "ООКБ") без проведения повторной нейровизуализации для возможного выполнения эндоваскулярного вмешательства (этапная реперфузионная терапия);

- при наличии противопоказаний для выполнения Системной ТЛТ и визуализации окклюзии крупных церебральных артерий по данным КТ-ангиографии или МРА согласуется возможность экстренной эвакуации в условиях сантранспорта пациента в лечебное учреждение, имеющее возможность выполнения ТЭК (для ПСО/РСЦ)/или транспортировка пациента в РХМДиЛ (для РСЦ БУЗ Орловской области "ООКБ" того же учреждения, при наличии).