Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление дополнительного
образования детям"

                                                         Директору МБУ ДО

                                                     "Юрьев-Польская ДШИ"

                                                   ______________________

                                Заявление

     Прошу принять в число учащихся детской школы искусств  на  отделение

______________________________________________________ моего сына (дочь).

Фамилия ребенка _________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Какой музыкальный инструмент имеет дома _________________________________

В какой общеобразовательной школе (детском саду) обучается N___ классе___

Сведения о родителях

Отец: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Телефон домашний __________________ служебный ___________________________

Мать: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Телефон домашний __________________ служебный ___________________________

Подпись ______________________________ Дата ___.___________.______г.