Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 10.05.2023 г. N 18-504

"Приложение N 6
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11.03.2014 г. N 66-ОС

Форма заявления о включении в список претендентов на получение займов на приобретение комплектов строительных материалов для строительства индивидуальных домов в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области"

Лицевая сторона

                                                      Главе администрации

                                      ____________________________ района

                                      (наименование муниципального

                                        района Пензенской области)

                                      ___________________________________

                                             (Фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                                       главы администрации муниципального

                                            района Пензенской области)

                             Заявление

     Прошу  включить  в   список   претендентов   на   получение   займов

на  приобретение  комплектов  строительных  материалов  для строительства

индивидуальных  домов  в  рамках   подпрограммы   "Социальная   поддержка

отдельных  категорий  граждан  Пензенской  области  в   жилищной   сфере"

государственной  программы  Пензенской  области   "Социальная   поддержка

граждан в Пензенской области" мою семью в составе:

супруг: _________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________ тел. __________________________

супруга: ________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________ тел. __________________________

дети:

_________________________________________________________________________

1) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (свидетельство о рождении):

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (свидетельство о рождении):

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (свидетельство о рождении):

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона

     С условиями получения займа на приобретение комплектов  строительных

материалов  для  строительства  индивидуальных  домов и социальных выплат

в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области" ознакомлен(ы)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

__________________________________________________ ____________ _________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)    (дата)

__________________________________________________ ____________ _________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)    (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые документы приняты "____" _____________ 20___ г.

_________________________________________ _________ _____________________

  (должность лица, принявшего документы)  (подпись) (расшифровка подписи)

Учетное дело принято Министерством труда, социальной защиты  и демографии

Пензенской области "__" __________ 20__ г.

______________________________________ _________ ________________________

     (должность лица, принявшего       (подпись)  (расшифровка подписи)".

            учетное дело)